Demande d'examen

* Disponibilités :
Heures	8/10	10/12	12/14	14/16	16/18	18/20
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Plusieurs choix sont possibles

Contre-indications :
* Avez-vous un pace maker ?
oui non
* Avez-vous des antécédents cardiaques ?
oui non
* Avez-vous déjà été opéré au niveau du crâne, du cœur et des vaisseaux (clip, stent, valve, filtre) ?
oui non
Joindre votre carte de référence du matériel :

ou la faxer au 05 56 22 16 03
* Etes-vous enceinte ou susceptible de l’être ?
oui non
* Allaitez-vous ?
oui non
* Etes-vous porteur d’une valve de dérivation de LCR ?
oui non
* Etes-vous porteur d’un neurostimulateur ?
oui non
* Avez vous reçu des éclats de métal (soudure, meulage,...) dans les yeux ?
oui non
* Avez vous des éléments étrangers dans le corps (prothèses, éclat métallique) ?
oui non
Si oui, préciser :

* Avez vous été opéré d'une hernie discale ?
oui non
Si oui : cercicale dorsale lombaire
* Avez-vous un appareil dentaire fixe ?
oui non
* Etes-vous allergique ?
oui non
Si oui, préciser :
* Avez-vous des antécédents d'œdème de quincke ou d'urticaire généralisé?
oui non
* Etes-vous diabétique ?
oui non
* Etes-vous en insuffisance rénale ?
oui non
Autres informations :

Joindre une ordonnance :

ou la faxer au 05 56 22 16 03
*Champs obligatoires
Votre demande d'examen ne pourra être prise en compte qu'à réception de votre ordonnance à joindre au formulaire ou à faxer.